de Monica Beleneş şi Florica Pintea
Apendicita acută reprezintă inflamația apendicelui, un organ vermiform, rudimentar, situat la baza unui segment de intestin gros denumit cec. Este cea mai frecventă urgență chirurgicală abdominală. Doctor Marina Dumitraș (medalion), medic primar chirurgie generală, cu supraspecializare în flebologie și scleroterapie și doctor în medicină în cadrul Spitalului Euroclinic Regina Maria și Skinmed Clinic, ne-a spus prin ce analize se depistează apendicita acută și la ce riscuri se supune un pacient care nu o descoperă la timp.
„Cauza inflamației se află prin examenul histopatologic”
- Care sunt cauzele apariției apendicitei?
- Cauzele apariției apendicitei nu sunt bine definite în tratatele de chirurgie, se presupune că apendicele ar fi blocat de un corp străin, un parazit, coprolit sau chiar de o tumoră. Așa practic stagnează secrețiile intestinale, apare inflamația și suprainfecția conținutului apendicular. Cauza inflamației apendiculare o vom afla prin examenul histopatologic (analiza la microscop a apendicelui).
- Ce simptome acuză pacienții atunci când se prezintă la control?
- Tabloul clinic este reprezentat de dureri în capul pieptului, greață, subfebră sau febră, în asociere cu frison, tulburări de tranzit intestinal de tipul diaree-constipație, ulterior în următoarele 24 de ore, durerile se localizează în partea de jos a abdomenului.
„Tratamentul este exclusiv chirurgical”
- Pe baza căror analize se pune un diagnostic?
- Investigațiile necesare pentru a emite diagnosticul de apendicită acută sunt: examenul clinic, care permite evaluarea abdomenului pacientei. Cu ajutorul unor manevre infirmăm sau confirmăm acest diagnostic și semnele de iritație peritoneală, adică complexitatea cazului (manevra Blumberg, manevra psoasului); examenele paraclinice: hemoleucograma cu leucocitoză (creșterea numărului de globule albe); radiografia abdominală simplă - tranzit intestinal încetinit sau absent pentru materii fecale și gaze - prezența unor niveluri hidro-aerice; ecografia abdomino-pelvină - decelează poziția apendicelui, dacă apendicele are pereții îngroșați, inflamați, cu semne indirecte de inflamație - prezența lichidului liber în cavitatea peritoneală (peritonită generalizată) sau sub formă de colecții bine delimitate (abces apendicular).
- Ce măsuri trebuie luate?
- Indiferent de forma și de evoluția unei apendicite, tratamentul este exclusiv chirurgical, realizat după o pregătire minimă preoperatorie reprezentată de antibioticoterapie și reechilibrare hidro-electrolitică. Tratamentul clasic reprezentat de efectuarea unei incizii în fosa iliacă dreaptă nu mai este de actualitate, fiind rezervat cazurilor complicate cu sângerare importantă sau atunci când descoperim intraoperator o tumoră cecală. Tratamentul chirurgical laparoscopic este minim invaziv și presupune efectuarea unor minime incizii (mai puțin de 1 cm), prin care se introduc camera și instrumentele de lucru. Se insuflă dioxid de carbon pentru a avea camera de lucru și se explorează întregul abdomen și organele intraabdominale. Se identifică apendicele, poziția lui anatomică, aspectul și, eventual, colecțiile localizate sau generalizate. Se aspiră colecțiile, dacă există, și se spală foarte bine cavitatea abdominală, apoi se sancționează apendicele cu ajutorul a două ligaturi. Se verifică hemostaza, se extrage apendicele într-un săculeț special și se trimite la examen histo-patologic. Se exsuflă gazul restant și se lasă un tub de dren doar dacă au existat colecții în abdomen. Suturile realizate sunt fine, liniare, estetice, milimetrice.
„Peritonită localizată sau generalizată sunt complicațiile frecvente”
- Ce riscuri pot surveni dacă nu se intervine la timp?
- Evoluția unei apendicite acute poate fi rapidă sau progresivă spre una dintre complicații, precum perforație apendiculară cu peritonită localizată sau peritonită generalizată. În funcție de localizarea anatomică a apendicelui există mai multe forme de apendicită: pelvină - dureri la nivelul regiunii pelvine, inflamația trompei uterine, abces de trompă uterină, sarcina extrauterină; retrocecală - dureri cu iradiere spre lombar (spate) - diagnostic diferențial cu o colică renală dreaptă; mezoceliacă - dureri la nivelul regiunii periom- bilicale - diagnostic diferențial cu o tumoră de intestin subțire, diverticul Meckel, adenită mezenterică, ileită terminal; subhepatică - dureri la nivelul regiunii subhepatice - diagnostic diferențial cu colecistită acută, tumoră de colon drept sau apendicită la stânga (în caz de malrotație intestinală) - foarte rară această anomalie anatomică.
„Pacientul trebuie reevaluat după 24 de ore”
- De ce este greu de diagnosticat apendicita?
- Din cauza pozițiilor apendiculare atipice, diagnosticul diferențial este dificil de realizat dar nu imposibil într-un spital în care ai toate instrumentele necesare: echipa chirurgicală, ginecolog, urolog, radiologi cu experiență. Pe vremuri, diagnosticul de apendicită era confirmat doar prin examenul clinic, adică doar văzând pacientul, palpându-l și realizând câteva manevre care îți confirmau semnele de iritație peritoneală. În ultima perioadă trebuie să investighezi atent și complex un pacient cu suspiciunea de apendicită - după un anumit protocol: bilanț bio-umoral, ecografie abdominală, sumar de urină, examen clinic. Acum, spre exemplu, în cazul unui apendice situat pelvin, eventual în contact cu anexa dreaptă, trebuie ca pacientul să aibă și un consult ginecologic și o ecografie ginecologică care să îți infirme patologia acută ginecologică. În cazul unei poziții anatomice retrocecale apendiculare trebuie să evaluezi pacientul și urologic, eventual și un CT abdomen care să îți confirme poziția atipică retrocecală dar și semnele inflamatorii apendiculare. În cazul unui apendice situat subhepatic o ecografie abdominală este absolut suficientă pentru excluderea unei litiaze veziculare. Pentru poziția mezoceliacă apendiculară, de elecție este CT pentru a exclude o tumoră de intestin subțire, sau un diverticul Meeckel, sau o boală inflmatorie intestinală. Datoria chirurgului de gardă este de a emite un diagnostic corect și de a îi prezenta pacientului strategiile terapeutice. Chiar dacă este infirmat diagnosticul de apendicită prin toate investigațiile efectuate în regim de urgență, pacientul trebuie reevaluat după 24 de ore, respectiv 48 de ore, de la debutul durerii abdominale.
„Limitarea efortului fizic susţinut timp de şapte zile este recomandarea cea mai strictă“
- Cu ce restricții vine la pachet recuperarea după intervenția chirurgicală?
- Postoperator, pacientul se va alimenta oral la câteva ore, se va mobiliza activ. Recuperarea pacientului este foarte rapidă și durează circa 72 de ore până revine la un regim de viață normal. Va fi recomandată administrarea unui protector gastric, a unui probiotic timp de cinci zile postoperator, a unui antiinflamator. Antibioticoterapia postoperatorie va fi o măsură de rezervă pentru cazurile cu peritonită localizată sau generalizată. Regimul alimentar nu va fi unul foarte drastic: fără pâine, carne roșie, orez, alimente care constipă sau produc meteorism excesiv (mazăre, fasole, varză) pentru o perioadă de circa şapte zile, până la apariția unui scaun de aspect normal spontan. Pacientul va fi sfătuit să toaleteze plăgile postoperatorii cu o soluție antiseptică, pentru o perioadă de circa trei zile, ulterior le vor lasă neacoperite de plasturi și pacientul va putea face duș. Limitarea efortului fizic susținut timp de şapte zile este recomandarea cea mai strictă din biletul de externare.