de Monica Beleneş şi Adrian Barna
Imunoterapiile oncologice au fost deja aprobate și sunt disponibile în Uniunea Europeană pentru tratarea pacienților cu melanom local avansat sau metastatic, cancerul pulmonar altul decât cel cu celule mici, cancerul de vezică urinară. În prezent, mai mult de 2.000 de imunoterapii oncologice sunt studiate, în peste 3.000 de studii clinice, pentru aproximativ 300 de tipuri de cancer. Doctor Valentin Moinescu, director departament oncologie Roche România, ne-a spus cum stă situația în țara noastră și cu ce noutate vin, la pachet, aceste terapii.
„Rolul cel mai important îl au limfocitele T”
- Care ar fi definiția imunoterapiei oncologice?
- Imunoterapia oncologică reprezintă cea mai nouă abordare științifică în privința luptei împotriva cancerului, dovadă fiind și Premiul Nobel acordat unor oameni de știință care au desfășurat cercetări în acest sens. Imunoterapia se bazează pe răspunsul natural de apărare al organismului, este un mod de a ajuta sistemul imunitar al pacienților să poată lupta cu boala. Sistemul imunitar este cel mai bun „gardian” pentru lupta împotriva bolilor, inclusiv cancerul. Câteodată însă, celulele canceroase reușesc să „păcălească” sistemul imunitar, să se multiplice exponențial și să depășească puterea de a lupta împotriva tumorii. În aceste cazuri, imunoterapia oncologică ajută sistemul imunitar să recu- noască și să atace celulele care ajung să dezvolte un tip de cancer.
- Cu ce vine în plus față de tratamentele clasice de cancer?
- Spre deosebire de tratamentele clasice împotriva cancerului, precum radioterapia sau chimioterapia, care fie acționează asupra tumorii sau localizării acesteia, fie țintesc întregul corp, imunoterapia oncologică activează şi amplifică răspunsul sistemului imunitar pentru a-l ajuta să combată eficient tumoarea. Datorită acestor particularități în ceea ce privește modul de acțiune, imunoterapiile oncologice au potențialul de a acționa asupra oricărui tip de cancer care poate fi combătut de mecanismele sistemului imunitar. Sunt trei pași prin care sistemul imunitar luptă împotriva celulelor maligne. Întâi, sistemul imunitar caută celulele anormale din corp, apoi le verifică pentru a distinge între celulele normale și cele anormale, iar în pasul trei, odată ce au fost identificate drept „invadatori”, celulele tumorale sau canceroase sunt atacate și eliminate de sistemul imunitar. Sunt mai multe celule implicate în răs- punsul imun, însă rolul cel mai important îl au limfocitele, și în special limfocitele T.
„Urmărește «inhibarea punctelor de control»”
- Cum funcționează terapia?
- Imunoterapia oncologică poate acționa în principal în două feluri: stimulează răspunsul imun al corpului și/sau ajută sistemul imunitar să recunoască celulele tumorale. Cea mai studiată și promițătoare imunoterapie oncologică în prezent este cea care urmărește „inhibarea punctelor de control”. Aceste puncte de control sunt niște proteine care maschează celula tumorală și fac ca sistemul imunitar să nu o „vadă” drept celulă tumorală. Ca urmare, organismul nu o atacă, ci o lasă să se dezvolte. Acest tip de imunoterapie „convinge” sistemul imunitar că o celulă este malignă, o dezvăluie, astfel încât organismul să poată lupta împotriva ei.
- De câte tipuri sunt imunoterapiile oncologice?
- Imunoterapiile pot fi împărțite în cinci categorii mari. Stimularea imună nespecifică, după cum spune și numele, stimulează întregul sistem imunitar, însă nu țintește în mod specific tumoarea. Următoarea categorie, vaccinurile împotriva cancerului, funcționează prin stimularea sistemului imunitar pentru a recunoaște un anumit tip de cancer, pe care apoi îl atacă. Un exemplu de astfel de terapie este vaccinul împotriva cancerului de prostată. Un al treilea tip este reprezentat de anticorpii monoclonali, care acționează țintit asupra unor anumite tipuri de cancer. Aceste medicamente fac mai vizibile celulele canceroase, care apoi sunt identificate și distruse de sistemul imunitar. Anticorpii monoclonali sunt folosiți cu succes de peste 15 ani în practică clinică, inclusiv în România. Apoi, vorbim despre transferul de celule T de adopție. Acest tip de imunoterapie implică recoltarea, înmulțirea și „întărirea” sau transformarea celulelor imune ale pacientului în condiții de laborator, pentru îmbunătățirea capacității de luptă împotriva unui anumit tip de cancer, urmat apoi de reintroducerea acestora în organismul pacientului. Acest tip de terapie este, de asemenea, foarte nou și personalizat pentru fiecare pacient în parte. În final, ultimul tip de imunoterapie oncologică, vorbim despre inhibitorii punctelor de control. După cum spuneam mai sus, acest tip de imunoterapie oncologică acționează prin deblocarea „frânelor” sistemului imunitar. Dacă ne gândim la sistemul imunitar ca la o intersecție semaforizată, această terapie mută semaforul pe culoarea verde și permite organismului să pornească răspunsul imun.
„Cancerul de piele, pulmonar și de vezică răspund cel mai bine”
- Căror tipuri de cancere se potrivește?
- Nu toate tipurile de cancer se pot trata acum prin imunoterapie. În prezent, tipurile de cancer care răspund cel mai bine la imunoterapie sunt cele care prezintă cele mai multe mutații. Ce înseamnă acest lucru? Celulele tumorale cu multe mutații sunt văzute drept cele mai „străine” în organism, și deci organismul are șanse mai mari să le identifice. S-a observat că tipurile de cancer care răspund cel mai bine la imunoterapie sunt cancerul de piele (melanomul), cancerul pulmonar și de vezică. Viitorul este însă promițător, sunt studiate mai mult de 2.000 de imunoterapii, în peste 3.000 de studii clinice pentru aproximativ 300 de tipuri de cancer.
- Sunt cazuri când nu este indicată, când ar fi în zadar?
- Cea mai bună decizie în această privință o poate lua doar medicul, în funcție de istoricul medical al pacientului, precum și particularitățile biologice ale fiecăruia. În câțiva ani, imunoterapiile vor fi adaptate în funcție de specificul genetic al fiecărui pacient. Există și acum teste care „extrag” profilul molecular al pacientului și îi pot spune medicului curant ce tip de terapie poate funcționa. Aceste teste pot depista peste 300 de mutații întâlnite în cancer și oferă apoi medicului o serie de opțiuni terapeutice, în funcție de acest profil molecular.
„Pot apărea diverse tulburări”
- Prezintă efecte adverse? Care ar fi acestea?
- Trebuie să precizăm că nu există tratament oncologic fără efecte adverse. Imunoterapia oncologică are și ea efecte adverse, dar sunt mai mici ca amploare sau ca impact asupra calității vieții pacienților dacă facem comparație, de exemplu, cu chimioterapia, dar ele există. Principala categorie de efecte adverse este cauzată de „supraîncălzirea” sistemului imunitar. În asemenea situații, sistemul imunitar poate ataca și celule sănătoase și pot apărea diverse tulburări, inflamații ale plămânilor, ale intestinelor sau ale glandei tiroide, de exemplu. Aceste efecte secundare sunt însă bine cunoscute de medici și sunt relativ ușor de gestionat cu arsenalul terapeutic existent.
- Care sunt semnele prin care știm că imunoterapia funcționează?
- În principiu, știm că tratamentul funcționează dacă tumoarea se reduce, iar acest lucru se poate vedea în cadrul investigațiilor imagistice. În cazul anumitor imunoterapii oncologice este posibil să apară un efect întârziat, iar tumorile să înceapă să se micșoreze numai după o anumită perioadă. Din acest motiv, radiografiile pot arăta diferit pentru pacienții tratați cu imunoterapii, respectiv pot arăta noi leziuni sau o creștere a tumorii. Acest lucru se datorează faptului că tratamentele imuno-oncologice acționează mai întâi asupra sistemului imunitar, care acționează ulterior asupra celulelor canceroase.
„Chimioterapia, radioterapia şi terapiile ţintite vor avea în continuare un rol de jucat“
- Pe ce durată este recomandat tratamentul prin imunoterapie?
- Aici doar medicul poate să stabilească exact cât durează tratamentul cu o imunoterapie. Fiecare pacient răspunde diferit la acest tip de tratament, tocmai datorită specificului acestui tip de terapie. Sistemul imunitar al fiecărui pacient este unic și răspunde diferit. Practic, medicul decide cât timp sau dacă se potrivește tratamentul cu imunoterapie în funcție de răspunsul pacientului.
- Trebuie combinată cu chimioterapie sau radioterapie?
- Având în vedere complexitatea sistemului imunitar, cercetătorii recunosc faptul că imunoterapia oncologică eficientă va necesita o abordare pe mai multe planuri. Imunoterapia va avea rolul principal, dar chimioterapia, radioterapia și terapiile țintite vor avea în continuare un rol de jucat, cel mai probabil în combinații terapeutice și personalizate în funcție de biologia individuală a fiecărui pacient.
„Au potenţialul de a oferi supravieţuire pe termen lung“
- Cât de accesibilă este în România? Cum poate beneficia un bolnav de cancer de imunoterapie?
- Întotdeauna medicul curant decide ce tip de terapie, imuno-oncologică sau nu, este cea mai potrivită pentru pacient. În România sunt câteva imunoterapii cuprinse în programul național de oncologie și se poartă discuții pentru ca alte medicamente noi să poată intra în acest program național, decontat integral de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, deci disponibile gratuit pentru pacienți. Aceste terapii sunt disponibile pentru pacienții cu melanom, cancer renal, pulmonar și limfom Hodgkin. Pentru pacienți există și posibilitatea înrolării în studii clinice, prin care au avantajul că pot beneficia de o anumită imunoterapie înainte ca aceasta să fie rambursată, proces care poate fi anevoios și de durată, ori unii pacienți nu mai pot aștepta. Studiile clinice aflate în derulare pe teritoriul României pot fi găsite pe site-ul Agenției Naționale a Medicamentului.
- Cu cât cresc șansele de vindecare prin imunoterapie față de celelalte metode standard?
- Imunoterapiile au potențialul de a oferi supraviețuire pe termen lung multor pacienți cu forme de cancer în fază avansată, ale căror opțiuni erau sever limitate anterior. De exemplu, dacă vorbim despre cancerul pulmonar metastatic, speranța de viață era undeva la 4% înainte de apariția imunoterapiilor. Acum, imunoterapia a crescut acest indicator până aproape de 20%, deci vorbim despre o creștere de peste patru ori, ceea ce pentru pacienți este enorm. După cum spuneam, nu toate tipurile de cancer răspund la imunoterapie. Chiar și în cazul celor care pot fi tratate cu imunoterapii, rata răspunsului este undeva până în 50%. Beneficiul major însă este că în cazul pacienților care răspund la imunoterapie, acest răspuns este susținut pe termen lung, în unele cazuri depășind cinci ani. Și să nu uităm că vorbim despre pacienți în stadiul așa-zis până acum „terminal”. Cercetarea este însă abia la început, iar în viitor această rată de răspuns va crește, odată cu înțelegerea mai aprofundată a mecanismelor sistemului imunitar.